吳雨霏

　　南方日報訊 （記者/張西陸）廣州大病醫療保險政策引入市場機制，具體怎麼引、怎麼用頗受外界關註。
　　近日，廣州市政府採購網掛出《廣州市城鄉居民大病醫療保險採購項目》招標文件，市醫療保險服務管理局委托廣州公共資源交易中心，對城鄉居民大病醫保的承辦商業保險機構進行公開招標，每一承辦期為3年，預算3.84億元，中標商保機構要對收到的大病保險資金實行專戶管理，單獨建賬、單獨核算，專款專用。
　　此外，據招標文件測算，2015年參加廣州市城鄉居民社會醫療保險的全體人員將達到421.1萬人，6至50歲為287.6萬人占比過半。而2013年城鎮居民醫保基本醫療費用在0至5000元的人數最多，約占城鎮居民醫保就醫總人數的45.10%。
　　4個月過渡期參保人照常享受大病保險
　　此前，廣州醫保分為三類：職工醫保、城鎮居民醫保、新農合，明年將把城鎮居民醫保、新農合合併為城鄉居民醫保。然而，目前廣州的職工醫保和新農合已實施了大病保險，但城鎮居民醫保（含從化城鄉居民醫保）仍尚未啟動大病保險。
　　按要求，今年廣東全面實施城鄉居民大病保險，根據省文件精神，結合廣州實際，市人社局制定了《廣州市城鄉居民大病醫療保險試行辦法》，其中明確，為了提高參保人的報銷比例，廣州城鄉居民的大病保險引入市場機制，由商保機構承辦，並設定商保機構盈利率為4%至6%，盈利率最終以招標結果為準。
　　按規定，大病保險資金從城鄉居民醫保基金中劃撥，實行全市統籌；具體保費標準按公開招標的結果確定。投標商保機構報出的保費標準應≤32元/人·年，每個保險年度大病保險資金根據保費標準及採購方確定的當保險年度參加並繳納廣州市城鄉居民社會醫療保險費的參保人數確定，並由採購方（即市醫保局）即按合同約定分期劃撥至中標供應商。
　　從2015年1月1日起，廣州將實施統一的城鄉居民醫保制度。原城鎮居民醫保年度（當年9月1日至次年8月31日）將調整為城鄉居民醫保年度（當年1月1日至12月31日）。那麼，今年9月1日至12月31日為2014年城鎮居民醫保過渡期。
　　4個月的過渡期，城鎮居民如何參保、如何享受大病保險，招標文件中也給出了明確要求。9月1日至2014年12月31日期間，廣州市城鎮居民基本醫療保險（含從化城鄉居民醫保）參保人員個人自付醫療費用與其2015年度個人自付醫療費用合併計算，中標商保機構須按照上述《試行辦法》給付享受相應的大病保險待遇。
　　大病保險可“當場看病即時結算”
　　事實上，商保機構如何在民生保障領域發揮作用引人關註。招標文件要求，投標商保機構必須在境內經營健康保險專項業務5年以上，具有在廣東省開展健康險經驗；2011年以來連續三年未受到當地監管部門重大處罰。
　　同時，投標商保機構必須具有建設與社會保險信息系統對接的大病保險信息系統的能力，具備完善的服務網絡，具有醫學等專業背景的專職工作人員，具有較強的醫療保險專業服務能力，且具備大病保險信息系統的運維管理、統計分析、測算、精算、決策支持等能力。
　　投標文件還要求，中標機構要以合同形式承辦大病保險，按大病保險政策支付參保人員待遇，承擔經營風險。中標供應商要對收到的大病保險資金實行專戶管理，單獨建賬，單獨核算，專款專用，不得挪作他用和非法侵占，根據採購方要求提供大病保險相關財務資料，並協助相關部門開展基金延伸審計。
　　在理賠結算方面，根據國家“一站式”即時結算服務要求，大病保險要加強與城鄉居民基本醫療保險經辦服務的銜接，大病醫療保險應在統籌區內定點醫療機構實現即時記賬結算。
　　參保人住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用中應當由大病保險資金支付的部分，由採購方與基本醫療保險醫療費用同步審核。中標商保機構在接收到採購方發出的大病醫療費撥付彙總數據後3個工作日內完成向定點醫療機構或參保人員的撥付工作，撥付後2工作日內將撥付結果反饋採購人。
　　商保機構工作不到位，怎麼辦？招標文件也明確，採購方將建立服務質量評估機制，設立服務質量指標，對中標供應商的服務行為和服務質量進行綜合考核，在每個保險年度結束後30個工作日內完成。
　　綜合考核結果與城鄉居民大病保險劃撥資金的清算及中標供應商的退出機制掛鉤，由市人社局商有關部門另行規定，並由採購人與中標供應商簽訂補充協議後實施。採購方可以引入第三方機構對中標供應商進行服務質量評估工作，相關費用由中標單位承擔。　　（原標題：穗3年預算3.84億元 推城鄉居民大病保險）